Письмо Министерства здравоохранения РФ от 6 марта 2020 г. N 15-2/И/2-2645 О методических рекомендациях "Суицидальное поведение несовершеннолетних (профилактические аспекты)" 20 июля 2020 Министерство здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 3 комплекса мер до 2020 года по совершенствованию системы профилактики суицида среди несовершеннолетних, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 18.09.2019 N 2098-р "Об утверждении комплекса мер до 2020 года по совершенствованию системы профилактики суицида среди несовершеннолетних" направляет методические рекомендации "Суицидальное поведение несовершеннолетних (профилактические аспекты)" для использования в работе.
Приложение: на 34 л. в 1 экз.
Т.В. Яковлева Методические рекомендации "Суицидальное поведение несовершеннолетних (профилактические аспекты)" Методические рекомендации подготовлены в ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского" Министерства здравоохранения Российской Федерации доктором медицинских наук, профессором Б.С. Положим, доктором медицинских наук, профессором Е.В. Макушкиным, доктором медицинских наук, профессором Е.Б. Любовым, кандидатом медицинских наук, старшим научным сотрудником Г.С. Банниковым.
Список сокращений Всемирная Организация Здравоохранения - ВОЗ
Диалектическая поведенческая терапия - ДБТ
Кабинет социально-психологической помощи - КСПП
Когнитивно-поведенческая терапия - КПТ
Кризисный стационар - КС
Московский государственный психолого-педагогический университет - МГППУ
Научно-практический центр профилактики суицидов и опасного поведения несовершеннолетних - НПЦ
Несуицидальное самоповреждение - НС
Образовательное учреждение - ОУ
Психоактивные вещества - ПАВ
Психоневрологический диспансер - ПНД
Средства массовой информации - СМИ
Суицидальное поведение - СП
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина - СИОЗС
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина - СИОЗСН
Телефон доверия (отделение) - ТД
Уровень суицидов - УС
Центр занятости населения - ЦЗН
Центр экстренной педагогической помощи - ЦЭПП
Введение Каждый третий житель планеты Земля - ребенок (по конвенции ООН, лицо до 18 лет). Подростковый возраст - важнейший в развитии человека. Бурные стрессогенные биологические и психосоциальные изменения второго десятилетия отражаются на всех аспектах жизни подростков; уникальный период цикла развития важен для гармонизации душевного и физического благополучия в дальнейшем.
Суицидальное поведение (далее - СП) детей и подростков как неизменно актуальная проблема общественного здравоохранения вызывает особую озабоченность по ряду причин.
Треть из 800 000 гибнущих ежегодно от самоубийств в мире - молодые. Самоубийство - одна из ведущих причин смертности в мире во всех возрастах: 1,5% смертей в мире, или 18 место в ранжире причин смерти, но вторая по частоте причина смертей детей и подростков Европы и США вслед дорожно-транспортным несчастным случаям. На самоубийства приходятся 8,5% смертей подростков и молодых 15-29 лет; они же - основная причина их смертей в мире.
Распространённость, мотивация, особенности предсуицидального состояния отличаются в зависимости от возраста. В детском возрасте СП достаточно редко и, как правило, связано с тяжелыми психотравмирующими событиями. Основными проявлениями кризисного состояния являются повышенная утомляемость, соматическое недомогание, эмоциональная нестабильность, нарушение сна, аппетита, патологическое фантазирование на тему собственной смерти и похорон. Попытка самоубийства часто оказывается неожиданным событием для близких.
С 12-15 лет развитие СП проходит через стадии оформленного суицидального кризиса. Пик СП приходится на возрастную группу 16-19 лет и в большинстве своем связан с манифестацией психических нарушений, в первую очередь, расстройств аффективного спектра. В этой возрастной группе наблюдается максимальная выраженность актов самоповреждающего поведения в сочетании с девиантным поведением. По нашим данным, для девушек более характерны хронические депрессивные состояния, для молодых людей - острые стрессовые тревожно-дисфорические реакции.
СП подростков может быть связано с физическими и неврологическими последствиями различных заболеваний и инвалидностью, что влечет тяжелое социально-экономическое и психологическое бремя, поэтому у программ профилактики должен быть гуманный и ресурсосберегающий потенциал.
Подростки с СП и их близкие склонны уклоняться от специализированной профессиональной помощи, мало соответствующей возраст-специфическим и эластичным по мере развития их потребностям, что побуждает развитие новых форм в русле матрицы общественного здравоохранения, ориентированного на личностно-социальное развитие (восстановление).
Основными мишенями профилактики в работе с подростками с СП являются следующие.
1. Обучение навыкам совладания со стрессом и расширение репертуара паттернов поведения в стрессовой ситуации.
2. Выявление и профилактика депрессивных состояний, которые часто маскируются под самоповреждающее поведение.
3. Обучение навыкам эмоциональной регуляции и дифференциации эмоционального состояния.
4. Устранение дисгармоничности в семейных отношениях.
Профилактика СП подростков как бипсихосоциального феномена является актуальной проблемой, решение которой возможно лишь на междисциплинарном и межведомственном уровнях.
Основная часть Профилактические стратегии СП несовершеннолетних включают, как и в старшем возрасте, универсальные (всеобщие; первичная профилактика) программы, обращенные ко всем подросткам для информирования о риске и выявлении ранних признаков СП, ресурсах помощи; селективные (избирательные, вторичная профилактика) в выявленных группах риска; антикризисные в пресуицидальном и раннем постсуицидальном периодах; индикативные (указующие; третичная профилактика-поственция) в отдаленном постсуициде во избежание рецидива СП. К третичной профилактике относят мероприятия, связанные с реабилитацией лиц из окружения суицидента, хотя с учетом риска СП "выживших" (окружение жертвы суицида) относят к мишеням селективной профилактики.
Типовая программа профилактики СП включает ряд интегральных элементов с опорой на межведомственное взаимодействие: уточнение эпидемиологических характеристик суицидентов (в рамках единого суицидологического регистра) и бремени СП; регулярные скрининги для выявления групп риска; разработку и внедрение дифференцированных лечебно-профилактических мероприятий с доказанной эффективностью; налаживание работы с МВД и органами опеки; работа со СМИ, традиционными и электронными (разработку согласованных рекомендаций по профессиональному освещению СП и использование антисуицидального потенциала); целевое обучение кадров суицидологических, психиатрических и общемедицинских служб и "вахтеров" (немедиков).
Первичная профилактика (универсальная) направлена на укрепление психологического благополучия в целом. Объектом первичной профилактики являются люди без СП; её цель - минимизация риска СП психологически благополучных субъектов. Первичная профилактика СП несовершеннолетних должна стать приоритетным направлением здравоохранения и государственной политики, а осведомленность о СП как о проблеме общественного здравоохранения должна проводиться с использованием многомерного подхода, учитывающего социальные, психологические и культурные последствия. Национальная стратегия предотвращения самоубийств обеспечивает руководство ключевыми мероприятиями с учетом распространенности СП подростков и малой точности его прогноза.
В России подростки (несовершеннолетние) представляют возрастную группу до 18 лет под защитой государственных органов и официальных опекунов (родителей, близких, попечителей), гарантирующих заботу, защиту и охрану жизни и здоровья. Подростки как особая социально уязвимая группа подпадают под Федеральный закон "Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации" от 24.07.1998 N 124-ФЗ. В Распоряжении Правительства РФ от 18 сентября 2019 г. N 2098-р утвержден комплекс мер до 2020 года по совершенствованию профилактики суицидов несовершеннолетних, включающий разработку методических рекомендаций по профилактике СП, выявлению ранних суицидальных признаков несовершеннолетних; проведение семинаров, лекций для педагогов, школьных врачей и педагогов-психологов, сотрудников подразделений по делам несовершеннолетних, других специалистов, занятых работой с несовершеннолетними с участием психиатров.
Школьные программы. Если факторы риска СП универсальны, можно выявить школьников группы риска как мишени таких программ. Тесное сотрудничество с образовательным сектором необходимо для обучения эмоциональным и жизненным навыкам с учетом риска СП в возрастной группе, как и повышение осведомленности о СП учителей, родителей (опекунов); привлечение подростков и их близких к разработке профилактических программ.
Примеры зарубежных профилактических программ Программы повышения осведомленности в отношении знаков и симптомов суицида: Signs of Suicide (SOS) (США) - просмотр видео, групповые дискуссии, получение знаний о симптомах неблагополучия, формирование и отработка навыков поддержки и обращения за помощью. Скрининговые программы выявляют факторы риска СП: подростковую депрессию, злоупотребление ПАВ, прошлые попытки суицида, самоповреждающее поведение. Ключевое требование: система реагирования и специализированные учреждения для индивидуального консультирования по результатам скрининга. Тренинг специалистов "первой" помощи (учителя, школьный персонал, подростковые врачи) "Спроси, Убеди, Обратись за помощью" (Question, Persuade, Refer (QPR). Программы для сверстников. Источники Силы (Sources of Strength) - универсальная программа, направленная на повышение восьми защитных факторов и снижение факторов риска (социальной изоляции и неэффективных навыков совладания). Тренинги навыков. CARE (Care, Assess, Respond, Empower) - программа развития позитивных навыков подростков группы риска. CAST (Coping and Support Training) направлена на улучшение жизненных навыков и социальной поддержки. Good Behavior Game (GBG) - универсальная программа направлена на формирование позитивного климата в классе, развитие взаимной поддержки, разрешение проблем без агрессии.
Распознавание суицидального риска. Врачи первичной помощи должны быть ключевыми фигурами, выявляющие факторы риска СП. Однако большинство (77%) европейских врачей пренебрегают оценкой риска подросткового СП, несмотря на частоту (47%) подростковых суицидальных попыток в их практике.
Подростки проводят много времени в школе, поэтому школьные психологи должны знать о предупреждающих признаках СП.
Специалисты отмечают появление новых требований к компетенциям школьного психолога, в том числе в связи с оказанием экстренной помощи при кризисном состоянии. Предупреждение СП обучающихся составляет содержание бригадной работы специалистов образовательной организации - представителей администрации, социально-психологической службы, заместителей директора по воспитательной работе, по безопасности. Вместе с тем, традиционно ответственность за организацию такой работы и ее результаты отводят педагогу-психологу.
Основными видами профилактики СП для педагога-психолога УО служат информационная работа с учителями и родителями, групповые занятия с обучающимися, диагностические мероприятия, направление обучающихся и их родителей в профильные медико-психологические организации. Необходимо обучение специалистов стандартизированным методикам выявления риска СП и поственции, предотвращения кризисных ситуаций и оказания неотложной помощи. С психологами-педагогами УО составляют планы реализации профилактических и психокоррекционных мероприятий по сопровождению подростков выявленной скринингом "группы риска".
Семья как звено первичной профилактики. Близкими положительно оценены мероприятия, направленные на устранение источников семейного конфликта или стресса (смерть, развод родителей) как факторов риска СП.
ЦЭПП подготовил памятки подросткам и родителям по преодолению кризисных ситуаций, сборник памяток и рекомендаций по профилактике СП обучающихся для администрации, педагогов и психологов образовательных организаций Москвы.
3. Психологические: тенденции к агрессии, враждебности или импульсивности, безнадежность, переживание себя как бремени для семьи, низкая самооценка, перфекционизм, отсутствие религиозных или моральных ограничений против СП, размытость половой самоидентификации.
4. Клинические: депрессивные, тревожные симптомы, отсутствие психиатрической помощи в первые три месяца психического расстройства, формирующиеся расстройства личности, злоупотребление ПАВ (часто как средство самолечения), хронические соматические заболевания (особенно с ограничением повседневного функционирования и хроническим болевым синдромом), попытки самоубийства в последние полгода, семейная история самоубийств.
5. Стрессовые/триггерные: история физического или сексуального насилия в детстве, потеря (смерть, развод) родителей до 11 лет; недавняя утрата значимого близкого, скрываемый факт недавнего сексуального насилия, неразделенная любовь или расставание с любимым (любимой); неспособность справиться с трудностями учебной программы, несоответствие родительским ожиданиям; постоянные, эмоционально изматывающие конфликты в семье, со значимым окружением; трудная жизненная ситуация (приемные дети, дети из интернатов).
Дополнительным фактором риска СП становится самоубийство известных людей или лиц, которых подросток знал лично (самоубийства из подражания). Тиражируемые СМИ сообщения о СП могут привести к членовредительству в группе сверстников или схожей группе, которая, как зеркало, отражает стиль жизни или качества личности суицидента. СП провоцируют вовлечение в секты, просуицидные интернет-сообщества, пропагандирующие антивитальный настрой и размывающие ценностные ориентиры.
Затруднение доступа к средствам суицида. Случай-контроль исследования показали четкую и последовательную связь наличия огнестрельного оружия дома и самоубийств подростков, особо в США. Хранение оружия разряженным и запертым способствует снижению риска СП с его применением. Поперечные международные исследования указали влияние строгого исполнения законодательства о контроле над оружием на снижение СП подростков. Эффект ограничения доступа к огнестрельному оружию в США и Австралии частично нивелирован ростом самоповешений и отравлений автомобильным выхлопом. Намеренная передозировка даже обычных лекарств увеличивает риск самоубийств или, по крайней мере, смертельность попытки. Ограничение продажи лекарств на одну покупку привело к снижению смертности от передозировки во Франции вчетверо по сравнению с Англией. Введение блистерной упаковки парацетамола в Великобритании связано с сокращением передозировок на 21%, серьезных - на 64%. Действенна установка барьеров и телефонов доверия на мостах и платформах метро.
Работа со СМИ. Рекомендовано активно контролировать сообщения СМИ, чтобы оперативно противодействовать "сенсационным" статьям; проводить постоянные тренинги и информационные сессии для работников СМИ; включать СМИ в позитивную отчетность, например, истории успеха или устойчивости и кампании по борьбе со стигматизацией и повышению осведомленности. Антисуицидальный потенциал Сети ("эффект Папагено") особо востребован в группе ее активных потребителей (подростками "цифрового поколения"), уклоняющихся от типовой помощи. Антисуицидальные сайты как действенная альтернатива просуицидным все более востребованы в целях вторичной и третичной профилактики. Так, Сеть для лечения психических расстройств (e-mental health) - перспективный подход преодоления географических и/или ситуационных барьеров профессиональной помощи, повышения самоуправления пациентов, причем часть подростков с НС и СП стихийно использует интернет для целей, связанных со здоровьем, порой с нежелательным эффектом (киберхондрия).
Вторичная (селективная) профилактика - поддержка переживающих кризис, ориентированная на решение актуальных проблем подростка с СП и стабилизация психического состояния.
Скрининг выделяет группу подростков в кризисном состоянии (состоянии психосоциальной дезадаптации). В 2013-2017 гг. мониторинг охватил около 6000 обучающихся Москвы и других регионов РФ. Согласно пп. 16, 18 Приказа МЗ РФ от 13 июня 2019 г. N 396н "О внесении изменений в Порядок проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, утвержденный приказом МЗ РФ от 10 августа 2017 г. N 514н", в рамках профилактического медицинского осмотра несовершеннолетних предусмотрен скрининг на выявление нарушений психического развития и/или расстройств поведения, связанных с употреблением ПАВ, но ни слова о СП.
